Der Antrag selbst

AUFNAHMEANTRAG

 

Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zur Stadtkapelle Bruchsal als förderndes Mitglied

 

Zuname:         _______________________

 

Vorname:       _______________________

 

Geburtsdatum:          __________________

 

Straße:           _______________________

 

Wohnort:        _______________________

 

Telefon:          _______________________

 

Der Jahresbeitrag beträgt derzeit   €  15,--

 

 

_____________      __________________

       Datum                           Unterschrift

 

 

Hiermit ermächtige ich die Stadtkapelle Bruchsal, den Jahresbeitrag bei Fälligkeit zu Lasten meines

 

Kontos Nr. ________________________________

 

BLZ  _____________________________________

 

bei der ___________________________________

                            Name des Kreditinstituts

 

mittels Lastschrift einzuziehen.

 

_________________    _______________

       Ort, Datum                       Unterschrift